慢性病現已成為嚴重威脅居民健康和社會發展的公共衛生問題。近年來隨著老齡化的加劇以及經濟持續高速增長所帶來的高度緊張的生活節奏，我國慢性病患病人群呈現井噴式增長。發病率高、致殘率高、死亡率高、衛生費用支出率高和控制率低是我國慢性病現狀。
1、成立慢病管理團隊；
2、社區衛生服務中心采取門診、義診及免費健康體檢等形式，對可疑為慢病的患者，轉診至上級醫院確診；
3、慢病的分級管理；
4、慢病隨訪；
5、加強慢病患者的自我健康管理工作。
以高血壓、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、骨質疏松癥等慢性病患者為目標人群，開展功能社區健康管理試點工作，幫助目標人群在慢性病發生前進行針對性干預，成功阻斷、延緩、甚至逆轉疾病的發生發展過程，同時也解決區域慢性病篩查、預防和治療信息化等問題。